| 預錄入編號(Pre entry number)： | |
| 海關編號(Customs Recmord Number )： | |
| 收發貨人(shipper)： | * |
| 出口口岸(port of export)： | * |
| 出口日期(Export date)： | |
| 申報日期（Date of declaration）： | |
| 生產銷售單位(Production and marketing unit)： | * |
| 運輸方式(Mode of Transport)： | |
| 運輸工具名稱(Conveyance)： | |
| 提運單號(Bill of lading number)： | |
| 申報單位(Declaration unit)： | |
| 貿易方式(type of trading)： | * |
| 徵免性質(Kind of tax)： | |
| 備案號(Customs registration number)： | |
| 貿易國(地區)(Trading Country)： | * |
| 運抵國(地區)(Destionation Country)： | * |
| 指運港：仁川(port of destination P.O.D. Incheon)： | * |
| 境內貨源地(Place of Manufacture)： | |
| 許可證號(License Number)： | |
| 成交方式(Terms of Trade)： | * |
| 運費(FREIGHT)： | |
| 保費(Insurance premium)： | |
| 合同協議號(Contract Number)： | * |
| 件數(Numbers of Packages)： | * |
| 包裝種類(Kinds of Packing)： | * |
| 毛重(千克)(Gross Weight(kilo))： | * |
| 淨重(千克)(Net Weight(kilo))： | * |
| 集裝箱號(Container Number)： | |
| 隨附單證(Attached Documents)： | |
| 標記嘜碼及備註(Shipping Marks ＆ Remarks Declarant)： | |
| 項號(Item Number): | |
| 商品編號(H.S Code)： | * |
| 商品名稱(Description of Goods) ： | * |
| 規格型號(ncluding Specification＆Type specifications and models)： | * |
| 數量及單位(Quantity＆Unit Uinal)： | * |
| 最終目的國(地區)(Destination)： | |
| 原產國(地區)(Country of origin)： | |
| 單價(Unit Price)： | * |
| 總價(Total Amount)： | * |
| 幣制(Currency)： | * |
| 徵免(Exemption)： | |
| 特殊關係確認(Special relationship validation)： | |
| 價格影響確認(Price impact confirmation) : | |
| 支持特許權使用費確認(Support concession fee recognition) : | |
| 錄入員(Entry Clerk) : | |
| 錄入單位(Entry unit) : | |
茲聲明以上內容承擔如實申報、依法納税之法律責任
(It is hereby declared that the above contents shall bear the legal responsibility for paying tax in accordance with the law ) |
| 報關人員(Customs broker)： | |
| 申報單位(簽章)(Declaration unit(signature))： | |
| 海關批註及簽章(Customs endorsement ( signature)): | |
|
